Марат Хавсеметұлы: «МӘМС жарнасы арқылы медициналық көмекке күтпеген шығындарды қаржылық қорғауға ие боласыз»

Бірде-бір рет медициналық көмекке жүгінбеген, бірақ жарнаны уақытында төлеп жүрген азаматтар міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінен қандай қызметтерді ала алатыны туралы ӘМСҚ елордалық филиалы директорының міндетін атқарушы Марат Хавсемет айтып берді.

— Марат Хавсеметұлы, ең негізгі сұрақтан бастайықшы. Біз МӘМС-ке жарнаны ай сайын төлеп отырмыз, ол бізге не береді?

— Бірінші кезекте, медициналық көмекке күтпеген шығындарды қаржылық қорғауға ие боласыз. МӘМС медициналық қызметтерге, диагностикалық тексерулер мен бейінді мамандардың консультацияларынан бастап құны 6 миллион теңгеге дейін жететін, тіпті одан да қымбат болуы мүмкін жоғары технологиялық операцияларға жұмсалатын шығындардың едәуір бөлігін жабады. Біздің жүйеге ай сайын төлеп отырған жарналарымыз көп жағдайда аталған тексерулердің, операциялардың немесе емделудің құнын өтемейді. Мысалы, тек Астана бойынша бірінші тоқсанда ашық жүрекке 1 082 операция  жасалды. Олардың әрқайсысы құны 2,5 млн теңгеден асады. Оның ішінде 404 операция жүрек тамырына – шунттауға, стендтеуге жасалды. 256 операция – жүре пайда болған жүрек ақауы, яғни  ересектерде қақпашаны алмастыруға, 360-ы балалардың туа біткен жүрек ақауына жүргізілді. Бұл мыңдаған отбасының бюджетіне үлкен салмақ салатын еді. Әрі барлығында бірдей мұндай қаражат жоқ.

Екіншіден, бұл отбасы мен жақын адамдардың денсаулығын сақтау. Біздің жарналарымыз өзімізді ғана емес, сонымен қатар медициналық көмек қажет болғанда дәл сондай артықшылықтармен қамтамасыз ете отырып жүйеге барлық қатысушыларға көмектеседі. Яғни, сізге, балаларыңызға, ата-анаңызға немесе достарыңызға медициналық көмек қажет болса, көмек көрсетуге медициналық көрсетім болған жағдайда ол толық көлемде көрсетіледі.

Әрбір төлеушінің жарнасы арқасында біз бүгінде жүрек пен бас миына бірнеше миллион тұратын операцияларды төлеуге, қымбат тұратын тексерулер өткізуге,  инсульттан және жарақаттан кейінгі медициналық оңалту жүргізуге, қант диабеті  бар пациенттерді тиімді емдеуге мүмкіндік алып отырмыз. Әрине, ТМККК қаражаты  да бар. Алайда ол қаражат негізінен адам өмірі қыл үстінде тұрғанда оған шұғыл медициналық көмек көрсетуге қажеттірек. Ол құны қымбат емдеуді және жағдайы тұрақты бақылауды қажет ететін әлеуметтік маңызды, созылмалы және инфекциялық аурулары бар науқастарға қажет. МӘМС жағдайында біз жоспарлы көмек, алғашқы диагноздар және тиісті тексерулер, ауруларды ерте анықтау скринингі және қалпына келтіру туралы айтып отырмыз. Мұнда ортақ жауапкершілік жолымен жүруіміз керек.

— Яғни, егер адам сақтандырылмаған болса және МӘМС-ке жарна төлемесе де қажетті емді ала ма?

— Әрине. Мәртебесіне қарамастан, еліміздің әрбір азаматы шұғыл жағдай кезінде тегін медициналық көмек ала алады. Мәселен, адамда ЖРВИ болса, бірақ ол сақтандырылмаса, бұл оның алғашқы медициналық көмек алу үшін немесе созылмалы аурудың өршуі кезінде өткір белгілерді жеңілдету үшін өзі тіркелген немесе жақын маңдағы емхананың фильтр кабинетіне жүгінуіне кедергі етпейді. Артериалдық гипертонияда да сәл солай, қысымыңызды төмендетіп береді. Түрлі жарақаттармен травмпункке өзіңіз жүгінуіңізге болады. Қозғалып кеткен сүйек сынығы кезінде ешкім мәртебе туралы сұрамайды, шұғыл ауруханаға жатқызылып, операция жасалады. Сіз жедел жәрдем шақыра аласыз, немесе ургенттік ауруханананың қабылдау бөліміне өз бетіңізше жүгіне аласыз. Тек өміріңізге төнген қауіп жойылғанша барлық көмек тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде көрсетілетін болады. Бұл тіпті «Халық денсаулығы және денсаулық сақтау жүйесі туралы» 2020 жылғы 7 шілдедегі Қазақстан Республикасы Кодексінің 123-бабының 4-тармағында: «Жеке тұлғалар алғашқы медициналық-санитарлық көмек алу үшін алғашқы медициналық-санитарлық көмек көрсететін денсаулық сақтау субъектілеріне тіркеледі. Тіркеу тегін медициналық көмектің кепілдік берілген көлемі шеңберінде және (немесе) міндетті әлеуметтік медициналық сақтандыру жүйесінде медициналық көмек алу құқығын іске асыру және денсаулық сақтау ұйымдарының медициналық көмек көрсету жөніндегі міндеттемелерін орындау үшін негіз болып табылады» деп жазылған.

Біздің жүйені басқа ұқсас жүйелерден ерекшелендіретін тағы бір тұсы – оның әлеуметтік бағдарлануы. Мен жоғарыда айттым, әлеуметтік маңызы бар және созылмалы аурулары бар пациенттер өздерінің негізгі аурулары шеңберінде барлық жоспарлы медициналық көмекке қол жеткізе алады. Яғни, қант диабеті немесе гипертониясы бар пациентке бақылау тексерулерінен өту және амбулаториялық деңгейде тегін дәрі-дәрмектерді алу үшін сақтандырылудың қажеті жоқ.

Оның үстіне, бүгінде тек Астана қаласы бойынша 770 мың адам МӘМС жүйесінде жеңілдікті мәртебеге ие, бұл сақтандырылған халықтың үштен екісі. Олар үшін жарнаны мемлекет төлейді. Оның ішінде 474 мың адамға жуық 18 жасқа дейінгі барлық балалар, 117 мың зейнеткер мен Ұлы отан соғысының қатысушылары, 72 мыңға жуық күндізгі оқу бөлімінің студенті, 55 мыңнан астам декреттегі жұмыс істемейтін адам, 17 мыңдай ерекше қажеттілігі бар елорда тұрғыны, 12 мыңға жуық жұмыс істемейтін жүкті әйел, 10 мыңнан сәл асатын уақытша жұмыссыздар. Олардың барлығы жеңілдікті санатта сақтандырылған және жоспарлы медициналық көмек ала алады.

— Дегенмен, бүгінде әлеуметтік желілерде пациенттердің қандайда бір тексеруден өтуге жолдама ала алмайтындығы, дәрігердің кезегін ұзақ күтуге немесе оған жазылудың жоқтығына шағымымен көптеген жарияланымдарды көруге болады.

— Мұндай фактілердің барын және пациенттер оған тап болатындығын жоққа шығара алмаймыз. Біздің филиал 1 маусымдағы жағдай бойынша 1820 шағымды өңдеді. Осының ішінде 460 жағдайда адамдар консультациялық-диагностикалық қызметтер көрсетуден бас тарту, 124 жағдайда 10 жұмыс күнінен артық күту ұзақтығына шағымданды. Шыны керек, шағымдардың басым көпшілігі жедел, Пациенттерді қолдау қызметі деңгейінде шешілуі мүмкін еді. Бұған жалпы саны 909 кері қайтарып алған  шағым немесе дәлел, яғни келіп түскен шағымдардың 50%-ы шағым иесінің бастамасымен жабылды.

Жазылудың немесе дәрігердің болмауы секілді мәселелер әлеуметтік медициналық сақтандыру енгізілген соң пайда болған жоқ, олар бұрыннан бар болды. Бірақ дәл осы МӘМС осы проблеманы шеше бастады. Бүгінде егер тексеруден өтуге жазылу болмаса, пациентті бірлесе орындау шарты бойынша өзге медициналық ұйымға жолдайды.  Егер дәрігер қандай да бір себеппен бұл туралы білмейтін болса немесе шара қабылдамаса, онда мұндай сұрақтарды Пациенттерді қолдау қызметі  жедел шешіп отырады. Олар халықты шағымдануға жеткізбеуге және дер кезінде медициналық көмекпен қамтамасыз етуге мүдделі әрі жауапты. Егер Қызмет әрекет етпесе, онда бірінші басшыға шығу қажет немесе Қорға өтініш қалдыру керек.

Әлеуметтік желілерге келер болсақ. Оның маңыздылығын жоққа шығармаймын, дегенмен пациенттерге ескертіп қойғым келеді. Өтінішті барлық егжей-тегжейлерде және медициналық құжаттаманы қоса бере отырып, әртүрлі топтар мен жұртшылықта қалдырған кезде құпиялылық пен медициналық құпияны сақтау туралы ұмытпаңыз. Мұндай жеке мәселелерді осыған уәкілеттік берілген мамандар деңгейінде шешкен немесе тиісті органдарға жүгінген дұрыс.

— Емханаға бірде-бір рет жүгінбеген адамның жыл аяқталған соң жарналарын қайтарып алуына бола ма?

— Қайтара алмайды. Бірақ егер ол нысаналы топқа кірсе, жатыр мойны обырын, сүт безі обырын, колоректальды қатерлі ісікті (тоқ ішек немесе тік ішек) ерте анықтау үшін скринингтен өте алады. Сонымен қатар, сіз жылына бір рет тексеру кабинетінен өте аласыз – көздің түбін тексеріп, қантқа қан тапсырып, бой, салмақ секілді антропометриялық деректерді өлшей аласыз. 30 мен 70 жас аралығында, егер адам артериялық гипертониямен, жүректің ишемиялық ауруымен, қант диабетімен, глаукомамен динамикалық бақылауда болмаса, артериялық гипертонияны, жүректің ишемиялық ауруын, қант диабетін, глаукоманы және мінез-құлық қауіп факторларын ерте анықтау үшін тексерулерден өтуге болады.

— Айтыңызшы, бүгінде МӘМС жүйесінде қанша елорда тұрғыны сақтандырылған?

— Бүгінгі күні Астананың жалпы 1,4 млн-ды құрайтын халқының 1,1 млн-ы бізде «сақтандырылған» мәртебеге ие. Егер пайызға көшірсек, бұл жалпы елорда халқының 77,5%-ы. Халықтың 22,5%-ға жуығы әзірше жүйеде жоқ. Бірақ біздің филиал әкімдікпен және барлық мүдделі мемлекеттік органдармен бірлесіп, оларды жүйеге тарту бойынша, оның ішінде сақтандырылған тұлға мәртебесін бір рет беру арқылы жұмыс жүргізуде.

— Жарнаны тұрақты төлеп отырған адам кенет сақтандырылмаған болып шыға келген жағдайлар бар. Неге олай?

— Әрине, әр жағдайды жеке қарастыру қажет. Бірақ баршаға ортақ бір ереже барын ұғыну қажет – мәртебе соңғы 12 айда тұрақты төлемдер болған жағдайда ғана беріледі. Егер адам жарналарды ай сайын тұрақты төлеп отырса, содан кейін объективті себептермен төлеуді тоқтатса, мәртебе тағы үш ай бойы сақталады. Бұл мемлекет өзінің мәртебесін қалпына келтіру және осы айлардағы қарыздарын жабу үшін адал төлеушіге беретін жеңілдік кезеңі. Егер жұмыстан айрылсаңыз, онда сіз жұмыссыз ретінде тіркеліп, жарналар бойынша берешек пайда болмас үшін жеңілдік мәртебесін ала аласыз.

Егер адам жарналарды тұрақты енгізбей, айларды өткізіп алса немесе жеңілдікті айлар үшін қарызды төлеуді ұмытып кетсе, оның мәртебесі жойылады. Бар мәселе төлемдер тізбегінде болып отыр. Мәртебені үш жұмыс күні ішінде қалпына келтіруге болады. Ол үшін дербес төлеуші ретінде өткізіп алған айлар үшін жарналарды төлеу жеткілікті.

Егер адам МӘМС-ке ешқашан жарна төлемеген болса, емханаға барғанда оған сақтандыру керек екенін айтады. Бұл жағдайда сізге соңғы 12 айдағы жарналарды төлемей-ақ қоюға болады. Оның орнына мемлекет жарналарды алдын-ала – ағымдағы айды қосқанда алдағы 12 ай үшін төлеуге мүмкіндік береді. Бұл жағдайда мәртебе бір жылға беріледі, ал өткен кезеңдегі берешек автоматты түрде нөлге теңестіріледі. Адам жарна төлемей, кейін жұмысқа орналасып, оған жұмыс беруші төлеп жатқанымен  мәртебесі жоқ болып шығатын жағдайлар бар. Мұндайда берешектерді қарау керек. Жарналар бойынша үзінді көшірмені Qoldau 24/7 мобильді қосымшасынан, Telegram-дағы SaqtandyryBot-тан, eGov.kz жеке кабинеттен немесе 1414 бірыңғай байланыс орталығының нөмірі бойынша алуға болады.